Свикнали сме да приемаме болката, дискомфорта или някаква видима промяна като сигнал, че е време да обърнем повече внимание на здравето си. При костите усещането не е достатъчно надежден ориентир. Остеопорозата може да се развива дълго, преди човек да има причина да подозира, че нещо се е променило.
Липсата на оплаквания обаче не означава, че всяка жена трябва да проверява костната плътност без конкретен повод. Възрастта е само един от ориентирите. Предишни фрактури, фамилност, определени заболявания, лекарства и хормонални промени също могат да повлияят на риска от фрактура.
По-важният въпрос при остеопороза не е какъв симптом да чакаме, а кога личната ни история дава основание костното здраве да бъде оценено по-внимателно.
Остеопороза без надежден ранен сигнал
Костната тъкан се обновява през целия живот. С времето балансът между разграждането на стара кост и изграждането на нова може да се промени, а заедно с него да намалеят костната маса и здравината на скелета. При остеопороза този процес може да напредва, без да създава усещане, по което човек сам да разпознае случващото се. Според Националния институт по артрит и мускулно-скелетни и кожни заболявания на САЩ (NIAMS) остеопорозата може да остане без симптоми до настъпването на фрактура.
Това е важна разлика спрямо много други състояния на опорно-двигателната система. Болката в коленете или пръстите не показва, че има загуба на костна плътност. Същото важи за познатото напрежение или дискомфорт в кръста. Те могат да имат съвсем други причини и не позволяват по усещане да се прецени каква е костната плътност. Обратното също е вярно: човек може да няма подобни оплаквания и това да не дава информация за състоянието на костите.
Картината се променя, когато вече е настъпила фрактура. Прешленните фрактури например могат да бъдат свързани със силна болка в гърба, намаляване на ръста или постепенно изменение на стойката. Тези признаци не са ранно предупреждение за остеопороза, а могат да бъдат следствие от структурна промяна, която вече е настъпила.
Болката не е добър домашен тест за костна плътност.
Рискът има история, не само възраст
Възрастта има значение за костното здраве, но сама по себе си не разказва достатъчно. Двама души на една и съща възраст могат да имат различна костна плътност и различен фрактурен риск заради събития, натрупани през годините, наследственост, заболявания или лечение. Поради това рискът от остеопороза се оценява като съчетание от фактори, а не като число в календара.
Какво вече се е случило
Една фрактура може да даде повече информация от дълъг списък с неясни оплаквания. Счупване след падане от собствен ръст или друга сравнително малка травма се определя като нискоенергийна фрактура и е важен сигнал за бъдещия риск. Международната фондация по остеопороза (IOF) посочва предишна фрактура след минимална травма сред важните фактори при оценката на риска от последващи счупвания.
Това не означава, че всяко счупване доказва остеопороза. Значение имат начинът, по който е настъпило, мястото на фрактурата, възрастта и останалата медицинска история. Разликата спрямо неспецифичната болка е съществена: фрактурата е реално настъпило структурно събитие, докато усещането само по себе си не показва здравината на костта.
Какъв фон носим със себе си
Част от риска се натрупва много преди да се появи повод за изследване. С напредването на възрастта костната загуба постепенно придобива по-голямо значение. Фамилната история също участва в оценката — например родител с остеопороза или фрактура на бедрото е свързан с по-висок риск.
При жените има и хормонален контекст. Намаляването на естрогените около менопаузата ускорява костната загуба, а по-ранното настъпване на менопауза оставя по-дълъг период, през който този защитен ефект е намален. Това е една от причините ранната менопауза да присъства сред рисковите фактори, но тя не означава сама по себе си бъдеща диагноза.
Повече за хормоналните промени около перименопаузата сме разгледали в отделен материал. Тук те са само една част от по-широката история на костното здраве.
Какво може да добави риск в настоящето
Други обстоятелства започват да имат значение заради начина, по който действат в момента или в продължение на години. Продължителното лечение със системни глюкокортикоиди (кортикостероиди) е един от най-добре установените примери. Сред останалите фактори са ниското телесно тегло, тютюнопушенето, ниската физическа активност и определени ендокринни, гастроинтестинални, ревматологични и други заболявания.
Нито един от тези елементи не е достатъчен самостоятелно да предскаже какво ще се случи. Смисълът е в съчетанието им. Предишна фрактура, фамилна история, хормонален преход и продължително лечение например оформят различен профил от този на човек със същата възраст, но без подобна история.
Фрактурният риск не се оценява само по възраст или по наличието на едно оплакване.
Кога изследването за остеопороза има основание
Въпросът „На каква възраст трябва да си направя изследване?“ изглежда като такъв с един кратък отговор. В действителност причината да се оцени костната плътност може да бъде различна: профилактичен скрининг според възрастта, наличие на фактори, които повишават риска по-рано, или вече настъпила фрактура след сравнително малка травма.
Тези ситуации не бива да се поставят под общото правило „след определена възраст всички на DXA“.
Когато говорим за профилактичен скрининг
Една от най-цитираните възрастови граници идва от Американската работна група по превантивни услуги (USPSTF). В актуалните си препоръки от 2025 г. тя препоръчва скрининг за остеопороза при жените на 65 и повече години. За жените след менопауза под 65 години подходът е различен: първо се отчитат рисковите фактори, а скрининг се препоръчва, когато клиничната оценка показва повишен риск от остеопоротична фрактура.
Това е американска препоръка, а не универсална възрастова граница за всяка здравна система. Полезното в нея е друг принцип: календарната възраст и индивидуалният риск не са взаимозаменяеми.
Когато личният риск променя момента
За част от хората разговорът за изследване за остеопороза възниква по-рано. Значение могат да имат преждевременна или ранна менопауза, продължителна употреба на кортикостероиди, ниско телесно тегло, фамилна история за фрактура на бедрото и заболявания, свързани с по-висок фрактурен риск.
Тук идеята не е всеки отделен фактор да води директно до DXA. Съвременните клинични ръководства разглеждат риска като комбинация от данни и използват инструменти за оценка, преди да се реши дали изследване на костна плътност ще добави полезна информация. Например Британското клинично ръководство NOGG препоръчва първоначална оценка на фрактурния риск при жени след менопауза и мъже над 50 години с клиничен рисков фактор, а костната минерална плътност се измерва според резултата и медицинския контекст.
Това е съществена разлика: рисковият фактор не е диагноза, а причина въпросът да бъде разгледан по-внимателно.
Когато вече е имало нискоенергийна фрактура
След нискоенергийна фрактура въпросът вече не е същият като при рутинен профилактичен скрининг. Такова събитие носи информация за здравината на костта и е основание да бъдат оценени остеопорозата и други фактори, които може да са допринесли за фрактурата.
Разликата е важна: при профилактичния скрининг търсим риск преди да е настъпило събитие; след нискоенергийна фрактура вече разполагаме с клиничен сигнал, който променя причината за оценката.
Какво всъщност показва DXA
Двуенергийната рентгенова абсорбциометрия (DXA), срещана и като DEXA или остеоденситометрия, е изследване за определяне на костната минерална плътност, което измерва количеството костен минерал в определени части на скелета. За оценка на остеопорозата основно се изследват тазобедрената област и поясния отдел на гръбначния стълб.
Самият резултат не се свежда до „добра“ или „лоша“ костна плътност. Измерената стойност се сравнява с референтни данни и от това сравнение се получават показатели като T-score (Т-скор) и Z-score (Z-скор). Те могат да изглеждат сходно върху листа от изследването, но отговарят на различни въпроси. NIAMS подробно обяснява как се интерпретира изследването на костна минерална плътност.
T-score сравнява резултата с костната минерална плътност на здрав млад възрастен. Той се използва основно при жени след менопауза и при мъже на 50 и повече години. По него се определят познатите диапазони: стойност от –1 нагоре се приема за нормална костна плътност, между –1 и –2.5 се описва като ниска костна плътност или остеопения, а стойност –2.5 или по-ниска е в диапазона, използван за диагностика на остеопороза в съответния клиничен контекст.
Z-score прави друго сравнение. Той показва доколко измерената стойност се различава от очакваното за хора със сходна възраст и пол и се използва основно при жени преди менопауза и при по-млади мъже. Затова двете числа не са взаимозаменяеми и не е полезно да се избира „по-лошото“ от тях като най-важен резултат.
Тук се очертава и границата на самото изследване. DXA дава ценна количествена информация за минералното съдържание на костите, но не може сама да предвиди кой ще получи фрактура.
Изследването вижда минералната плътност. Не вижда целия бъдещ риск.
Двама души могат да имат близък T-score, а вероятността за фрактура да не е еднаква. Възрастта, предишна нискоенергийна фрактура, някои заболявания и лекарства, тютюнопушенето и други клинични фактори добавят информация, която едно изследване на костна плътност не съдържа само по себе си. Тази разлика стои в основата на инструментите за оценка на фрактурния риск, които комбинират медицинската история с данните за костната минерална плътност, когато такива са налични.
Резултатът от дензитометрията има най-голяма стойност, когато се разглежда заедно с останалата медицинска информация. Особено ясно това се вижда при стойностите между нормалната костна плътност и диапазона за остеопороза — зоната, която се описва като остеопения.
Остеопенията не е прогноза за бъдещето
Думата „остеопения“ лесно звучи като диагноза за заболяване, което вече е започнало и неизбежно ще напредва. Медицинският смисъл е по-различен. Остеопенията описва ниска костна минерална плътност, която все още не попада в диапазона за остеопороза.
Това число описва измерването в момента на изследването. От тази стойност не може да се заключи с каква скорост ще се променя костната плътност, дали човек непременно ще стигне до остеопороза или дали ще получи фрактура.
T-score е измерване, не предсказание.
Контекстът променя значението на една и съща стойност. Жена с остеопения, която няма предходни нискоенергийни фрактури и не носи други значими рискови фактори, не е в същата ситуация като човек със сходен T-score, но с предишна фрактура, продължителна терапия с кортикостероиди или фамилна история за фрактура на бедрото. Костната плътност остава важна част от оценката, но не е единствената.
FRAX е международен инструмент за оценка на риска от фрактура. Той съчетава възраст, пол и определени клинични рискови фактори, а когато има резултат от DXA — и костната минерална плътност на бедрената шийка. На тази основа се изчислява 10-годишната вероятност от фрактура на бедрото или друга голяма остеопоротична фрактура. FRAX не поставя диагноза и не определя самостоятелно необходимостта от лечение, а допълва общата оценка на риска.
Поради това въпросът след резултат „остеопения“ не е само „Колко е моят T-score?“. По-полезно е да се разбере как тази стойност се вписва в останалата медицинска история и дали има фактори, които променят фрактурния риск.
Костите се нуждаят от повече от калций
Достатъчният прием на калций има значение, но профилактиката на остеопороза не се изчерпва с него. Здравината на скелета зависи и от храненето като цяло, движението, мускулите и вероятността човек да падне. Затова тези елементи е по-полезно да се разглеждат според ролята им, а не като списък от „полезни за костите“ навици.
Материалът, от който се изгражда костта
Костната тъкан има нужда от достатъчно хранителни вещества през целия живот. Калцият е сред основните, а витамин D подпомага усвояването му и нормалната минерализация. Белтъчините също имат значение, включително за мускулната маса, която става все по-важна с напредването на възрастта.
Това не превръща хранителните добавки в универсална защита. Клиничните препоръки насърчават калцият да се набавя преимуществено чрез храната, а добавки да се обсъждат, когато приемът не е достатъчен. Подобен е подходът към витамин D: необходимостта от допълнителен прием зависи от недостиг, риск от недостиг и индивидуалното здравословно състояние.
Следователно изречението „пия калций, значи пазя костите си“ пропуска останалите фактори, които имат значение. Една таблетка не може сама да компенсира недостатъчно хранене, загуба на мускулна сила, обездвижване или вече висок фрактурен риск.
Натоварването, което костта усеща
Костта реагира на механичното натоварване. За поддържането на костната маса най-добре подкрепена е комбинацията от движения, при които тялото носи собственото си тегло, и упражнения за мускулна сила. Ходенето, изкачването на стълби и танците могат да се съчетават със силови упражнения с тежести, ластици или друго съпротивление, съобразени с възможностите на конкретния човек.
Това не означава, че останалите форми на движение са без стойност. Различните активности поставят различно механично натоварване върху скелета и носят други ползи за сърдечно-съдовото здраве, подвижността, координацията и мускулите. За костите въпросът не е единствено „движа ли се“, а и какъв стимул получава тялото.
Темата за движението и здравословните навици след 50 е по-широка; в контекста на костното здраве акцентът е върху редовното натоварване, което подпомага едновременно костите и мускулите.
Фрактурата зависи и от падането
Дори когато следим костната плътност, превенцията не приключва с нея. Голяма част от фрактурите извън гръбначния стълб са предшествани от падане, което поставя мускулната сила и баланса в същия практически разговор. При хора с остеопороза или предходна нискоенергийна фрактура клиничните препоръки включват оценка на риска от падане, а при повишен риск – упражнения за баланс и мускулна сила.
Зрението, лекарствата, които могат да повлияят стабилността, слабостта на мускулите и особеностите на домашната среда също могат да променят вероятността от падане. Предотвратяването на фрактура включва не само стремеж към по-здрава кост, а и намаляване на ситуациите, в които тя ще бъде подложена на травма.
Този по-широк поглед е залегнал и в препоръките за движение и хранене за костно здраве: храненето осигурява необходимите нутриенти, физическото натоварване подпомага костите и мускулите, а балансът и силата могат да намалят риска от падане.
Какво означава това в България
В България едно и също изследване може да бъде срещнато под няколко наименования. DXA и DEXA са различни изписвания на двуенергийната рентгенова абсорбциометрия, а в медицински центрове и документи се използват още „дензитометрия“, „остеоденситометрия“ и „изследване на костна плътност“. В повечето случаи тези названия насочват към един и същ основен метод.
Има значение и коя част от скелета се измерва. Централната DXA оценява костната минерална плътност основно в тазобедрената област и поясния отдел на гръбначния стълб. Съществуват и периферни измервания, например на предмишницата или петата. Тяхната диагностична стойност зависи от използвания метод и зоната на измерване, затова не могат във всички случаи да заместят централната DXA.
Как се нарича: DXA / DEXA / остеоденситометрия
Какво измерва: костна минерална плътност
НЗОК: заплащане при определени медицински показания
За здравноосигурените пациенти е важно и друго разграничение: НЗОК не заплаща остеоденситометрия като универсален профилактичен скрининг за всеки, който желае да провери костите си. Изследването се покрива при определени медицински показания и според условията за назначаването му. Актуалните условия за заплащане на остеоденситометрия от НЗОК са публикувани на сайта на касата.
В публикация на Българското дружество по ендокринология, посветена на актуалните препоръки при остеопороза, се подчертава значението на точната DXA диагностика и оценката на фрактурния риск в по-широк медицински контекст.
FRAX има и модел за България, което позволява оценката на фрактурния риск да бъде съобразена и с данни за българската популация.
На практика е важно не само как се нарича изследването, а какъв метод се използва, коя зона се измерва и как резултатът се съпоставя с останалите рискови фактори.
При остеопорозата болката, възрастта и отделната стойност от DXA не описват цялата картина. Липсата на оплаквания не показва каква е костната плътност, а T-score придобива смисъл заедно с медицинската история и останалата информация за риска от фрактура.
Предходна нискоенергийна фрактура, определени заболявания, лекарства или други значими рискови фактори дават основание костното здраве да бъде обсъдено със специалист, без да се чака появата на конкретен симптом. По-полезният ориентир е да знаем кога личната ни история изисква по-внимателна оценка.
